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民事起訴狀

原告廖XX，男，19XX年X月XX日出生，郴州市蘇仙區人，住郴州市蘇仙區XX村X棟X單元XX號。聯系電話：XXXX。

被告何XX，男，19XX年X月X日出生，郴州市北湖區人，住郴州市北湖區魯塘鎮XX村6組，系湘LXX號肇事車輛駕駛員。聯系電話：138XXX。

被告何XX，男，郴州市北湖區人，住郴州市北湖區魯塘鎮XX村5組，系湘LXX號肇事車輛車主。聯系電話：186XXXX。

被告中國人民財產保險股份有限公司郴州市分公司，住所地：郴州市飛虹路18號。聯系電話：2883601。

法定代表人徐郴范，系該公司總經理。

案 由：道路交通事故人身損害賠償糾紛

訴訟請求

一、判令被告何XX、何XX連帶賠償原告醫療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、交通費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、法醫鑒定費、輔助器具評估費、營養費、精神損害撫慰金、康復費等178804.77元。

二、被告中國人民財產保險股份有限公司郴州市分公司在交強險限額內賠償原告120000元。

三、本案訴訟費由被告何XX、何XX承擔。

事實與理由

2010年7月8日15時許，被告何XX駕駛被告何XX所有的湘LXXX號重型自卸貨車沿S322線由東向西行駛，行駛至開發區工業路段時，與由南向北橫路的原告（行人）廖XX相撞，造成原告受傷的道路交通事故。事故發生后，原告被送往中國人民解放軍第一九八醫院住院治療，后因傷情嚴重轉至郴州市第一人民醫院繼續住院治療。原告前后共住院68天，共花醫療費45497元，出院診斷為：1、右足毀損傷；2、全身多處軟組織挫傷；3、頭皮挫裂傷。經司法鑒定，原告的傷情構成陸級傷殘。2010年7月19日，郴州市公安局交通警察支隊二大隊對該起事故依法作出郴公交認字（2010）第A084號道路交通事故認定書，認定被告何XX負事故的主要責任，原告負事故的次要責任。

被告何XX為其所有的湘LXXX號貨車在被告中國人民財產保險股份有限公司郴州市分公司處投保了交強險，保險限額為12.2萬元，事故發生在該保險合同期限內。

根據《民法通則》、《道路安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，被告何XX、何XX應對原告的各項損失（詳見附后清單）承擔損害賠償責任，被告中國人民財產保險股份有限公司郴州市分公司在交強險賠償限額內對原告承擔賠償責任。原告多次要求被告履行賠償義務，但至今，被告僅支付醫療費45000元，余款拒不支付。為維護合法權益，原告特訴至法院，請求判如訴請。

此致

郴州市北湖區法院

具狀人：

二0一0年 月 日

雇傭關系中雇傭關系人身損害賠償起訴狀 的當事人遭遇人身損害的雇傭關系人身損害賠償起訴狀 ，請求對方賠償的方式包括：

1、協商與和解：雙方可自行協商或在其他第三方的調解、斡旋下達成和解協議雇傭關系人身損害賠償起訴狀 ，解決糾紛；

2、向法院起訴：被侵權人可以向侵權行為地、被告所在地等相關人民法院提起民事訴訟，要求停止侵權行為賠償經濟損失等。

【法律依據】

《民事訴訟法》第一百一十九條

起訴必須符合下列條件：

（一）原告是與本案有直接利害關系的公民、法人和其他組織；

（二）有明確的被告；

（三）有具體的訴訟請求和事實、理由；

（四）屬于人民法院受理民事訴訟的范圍和受訴人民法院管轄。

雇傭關系人身損害賠償合同協議

甲方雇傭關系人身損害賠償起訴狀 ：________， 男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。 地址：________________

乙方：________， 男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。 住址：________________

鑒于甲乙雙方已確認如下事實：

1、乙方受雇于甲方，在甲方承攬的________店項目施工現場清理工程中，從事施工現場的衛生清理和垃圾清運等工作。20____年____月____日乙方在清理現場過程中不慎自跌落至，造成乙方身體損傷(具體詳見診斷證明)。

2、乙方與甲方為勞務雇傭關系，乙方與美麗之冠大酒店項目的建設單位不存在任何直接的法律關系，包括不存在勞動關系、勞務關系、合同關系和侵權賠償關系。____

現甲乙雙方根據《中華人民共和國侵權責任法》、《合同法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關法律法規之規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、此次事故造成乙方損傷部位詳見上述“鑒于”條款，除上述損傷外，此次事故未造成乙方其雇傭關系人身損害賠償起訴狀 他部位損傷，雙方對此事實予以確認。

二、截止本協議簽訂之日，甲方已經為乙方支付醫療費、住院費、伙食補助費、電話費等各項費用合計人民幣__________元整(￥_______)。上述費用乙方無需再退還甲方。

三、賠償及支付

1、本協議生效后甲方一次性支付乙方人民幣____________元整(￥________)(不含第二條甲方已墊付費用)。

2、該賠償依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定經雙方協商確定，包括但不限于已經發生或將要發生的因就醫治療支出的各項費用、因誤工減少的收入、因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，如醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費、整形費、精神損害賠償金和甲方出于人道額外補償的費用等。除上述費用外甲方無需再額外支付其他任何費用,不再承擔其他任何責任。

3、乙方收取現金。

4、本協議第二條甲方為乙方墊付費用的相關發票等票據，甲方在本協議簽訂后交付給乙方。乙方如憑上述票據再辦理保險理賠，理賠款歸乙方所有，甲方對此不主張任何權利、不承擔任何責任。

四、乙方承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，如因乙方的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關;

4、乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出承擔任何責任的要求。

五、乙方應對本賠償協議書所涉及的內容(包括但不限于一次性賠償額等)承擔保密義務，不得向任何第三方進行透露。如乙方違反本條約定，應向甲方支付違約金人民幣壹拾萬元。

六、本協議簽訂后，乙方不得就此次事故編造、散布有損甲方以及美麗之冠大酒店項目建設單位名譽的信息，否則乙方應按本協議第三條約定的一次性賠償額的100%向甲方支付違約金，違約金不足以賠償受損方損失的，乙方應賠償甲方和美麗之冠大酒店項目建設單位的損失。

七、甲乙雙方因此次事故或簽訂履行本協議產生爭議，雙方應協商解決，協商不成應向三亞市有管轄權的人民法院提起訴訟。

八、本協議經甲方、乙方簽字按手印后生效。協議文本一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

(以下無正文)____

甲方(簽字并按手印)：_________ 乙方(簽字并按手印)：_________

簽訂地點：____________

簽訂時間：20____年____月____日